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MPR,il vaccino temuto. Correlazione tra MPR e Autismo,chi ne parla?

MPR,il vaccino temuto. Correlazione tra MPR e Autismo,chi ne parla?

agosto 06
08:17 2018

Morbillo-parotite-rosolia tempi vaccinazione e autismo tra i ragazzi afro-americani: una rianalisi dei dati CDC

Neurodegenerazione traslazionale20143 : 16

DOI: 10,1186 / 2047-9158-3-16

Ricevuto: 17 aprile 2014

Accettato: 5 agosto 2014

Pubblicato: 27 agosto 2014

Nota del redattore

Questo articolo è stato ritirato. L’avviso può essere trovato qui .

astratto

sfondo

Un numero significativo di bambini con diagnosi di disturbo dello spettro autistico subiscono una perdita di competenze precedentemente acquisite, neurodegenerazione suggerendo o un tipo di encefalopatia progressiva con una base eziologica che si verificano dopo la nascita. Lo scopo di questo studio è quello di indagare la correlazione tra danno e vaccinazione (MMR) sull’autismo incidenza

metodi

L’autore ha intrapreso questo studio per valutare se esiste una relazione tra l’età del bambino, quando il primo vaccino MMR è stato somministrato tra i casi con diagnosi di autismo e controlli nati tra il 1986 al 1993 tra i bambini della scuola di Atlanta metropolitana. Metodo di chi-quadrato di Pearson è stato utilizzato per valutare i rischi relativi di ricevere una diagnosi di autismo all’interno della coorte totale così come tra razza e di genere diverse categorie.

risultati

Quando si confrontano i casi ei controlli che ricevono il loro primo vaccino MMR prima e dopo 36 mesi di età, ci fu un aumento statisticamente significativo dei casi di autismo in particolare tra i maschi afro-americani che hanno ricevuto il primo MMR prima di 36 mesi di età. I rischi relativi per i maschi nei maschi generale e afro-americani sono stati 1.69 (p = 0,0138) e 3.36 (p = 0,0019), rispettivamente. Inoltre, i maschi afro-americani hanno mostrato un odds ratio di 1.73 (p = 0.0200) per i casi di autismo nei bambini che ricevono il loro primo vaccino MMR prima di 24 mesi di età rispetto a 24 mesi di età e successivamente.

Conclusioni

Il presente studio fornisce nuove prove epidemiologiche mostrano che i maschi afro-americani che ricevono il vaccino MMR prima di 24 mesi di età o 36 mesi di età sono più probabilità di ricevere una diagnosi di autismo.

parole

Autismo morbillo-parotite-rosolia (MMR)

sfondo

L’autismo è definita da deficit persistenti in comunicazione sociale e l’interazione sociale in più contesti e ristretti, ripetitivi schemi di comportamento, interessi o attività [ 1 ]. L’autismo incidenza è aumentato drammaticamente negli ultimi due [decenni 2 ] ed è stato recentemente riportato che uno in sessantotto i bambini hanno questo disturbo [ 3 ]. In aggiunta a questi deficit di base, l’autismo è stato anche caratterizzato da molte altre condizioni di comorbidità tra cui problemi gastrointestinali, problemi di sonno, disturbi alimentari e problemi di elaborazione sensoriali [ 4 ].

E ‘stato stimato che ben il 62% dei bambini con autismo sperimentare un periodo di regressione durante la prima infanzia, caratterizzata da perdita di competenze precedentemente acquisite [ 5 ]. Questo periodo è stato segnalato come compresa tra 6 e 36 mesi di età con l’età tipica di regressione tra i 18 ei 24 mesi [ 6 ]. Questo periodo di regressione avviene entro lo stesso periodo di tempo che i bambini negli Stati Uniti in genere ricevono i loro vaccinazioni richieste e quindi non vi sono stati molti studi per quanto riguarda l’incidenza di autismo e la ricezione di vaccini specifici. Una delle principali preoccupazioni è stata la tempistica della somministrazione del vaccino prima morbillo-parotite-rosolia (MMR).

La relazione tra il vaccino MMR e l’autismo è stato ipotizzato da Wakefield et al. [ 7 ] nel 1999, dopo l’osservazione di un fenotipo regressiva di autismo che è apparso in generale dopo la somministrazione della prima vaccino MMR. Anche se diversi studi hanno confermato una tale relazione tra il vaccino MMR e disturbi dello sviluppo neurologico tra cui l’autismo [ 8 , 9 ], molti altri studi pretendono alcuna relazione statistica tra il vaccino MMR e l’autismo incidenza. Questi ultimi sono stati condotti studi con coorti dalla Danimarca [ 10 ], in Giappone [ 11 ] e la Polonia [ 12 ], così come il vaccino MMR e disturbi pervasivi dello sviluppo in Canada [ 13 ]. Inoltre, nel 2004, Destefano et al. [ 14 ] ha pubblicato un documento che descrive uno studio caso-controllo completato sui bambini, in metropolitana di Atlanta, che era nato tra il 1986 e il 1993. In questo studio, l’età al primo vaccino MMR è stata valutata come un fattore di incidenza dell’autismo . Utilizzando la regressione logistica condizionale, con prima età MMR come variabile indipendente e l’autismo incidenza come variabile dipendente, gli autori dello studio hanno valutato il rischio relativo per l’ottenimento di una diagnosi di autismo per quei bambini che hanno ricevuto il primo vaccino MMR prima e dopo 18 mesi, 24 mesi e 36 mesi di età. Destefano et al. [ 14 ] hanno riscontrato un rischio statisticamente significativo relativo di 1.49 (95% intervallo di confidenza [CI]: 1,04-2,14) al cut-off 36 mesi (vale a dire, in un confronto tra bambini che hanno ricevuto il vaccino MMR prima contro dopo 36 mesi). Piuttosto che concludere che il primo vaccino MMR potrebbe giocare un ruolo causale nella autismo in questi bambini, gli autori dello studio, invece attribuito l’aumento del rischio di un maggior numero di bambini autistici hanno ricevuto le vaccinazioni tempestive al fine di partecipare in stato di servizi di istruzione speciale Georgia.

In questo articolo, presentiamo i risultati di uno studio di coorte usando gli stessi dati della Destefano et al. [ 14 ] analisi. Il focus di questo studio è differenze nei risultati in specifici gruppi di sesso e razza.

metodi

dati coorte

dati di coorte sono stati ottenuti direttamente come “i dati ad accesso limitato set” dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tramite un accordo di uso di dati. I dati sono stati deidentified dal CDC in accordo con la famiglia di istruzione Diritti e Privacy Act (FERPA) e l’Health Insurance Portability e Accountability Act (HIPAA) prima di ricevimento da parte gli autori dello studio. L’utilizzo del CDC appositamente per lo studio qui descritto è stato approvato dall’Università Institutional Review Board Simpson, in conformità alle normative federali degli Stati Uniti.

popolazione in studio

Come riportato da Destefano et al. [ 14 ] (CDC) nella pubblicazione originale, “I bambini con autismo sono stati identificati dal CDC dal Atlanta Developmental Surveillance Program disabilità Metropolitan (MADDSP), un multiplo-source, programma di sorveglianza basato sulla popolazione che controlla la presenza di disabilità dello sviluppo selezionati tra i bambini nella 5-contea area metropolitana di Atlanta “. E ancora, “casi di autismo sono stati identificati attraverso lo screening e l’astrazione dei file sorgente in scuole, ospedali, cliniche, e fornitori di specialità”. Tra i casi individuati, record di vaccinazione si trovavano per 660 bambini. Bambini di controllo sono stati scelti da programmi di educazione “regolari” ed erano all’interno della stessa fascia di età e scuole di frequenza o la scuola vicina come casi. Bambini scomparsi una forma vaccinazione o con forme di vaccinazione incomplete (dove le forme non si elencano almeno 1 vaccino contro difterite-tetano-pertusussis da 2 anni di età o almeno 1 vaccino MMR a qualsiasi età) sono stati esclusi dallo studio. I bambini con esenzioni religiose o mediche non sono stati esclusi dallo studio. Le esclusioni di cui ha prodotto una dimensione di coorte di 624 casi e 1824 controlli.

storie di vaccinazione

Record di vaccinazione sono stati estratti come descritto in precedenza [ 14 ] da forme di immunizzazione statali standardizzati che sono necessari per tutti i bambini che frequentano i programmi scolastici e l’intervento precoce in Georgia.

Dati demografici

I dati demografici, tra cui la data di nascita, sesso e razza sono stati ottenuti sia per i casi di controllo e bambini attraverso certificati di nascita o moduli di registrazione conservati come parte del record di scuola permanente di ogni bambino. Georgia State informazioni certificato di nascita è stato utilizzato per ottenere ulteriori peso alla nascita di ogni bambino. Anche se i dati effettivi peso alla nascita non sono stati rilasciati dal CDC, di casi e di controllo bambini sono stati raggruppati in categorie: peso alla nascita inferiore a 1500 grammi, tra il 1500 e 2500 grammi e più di 2500 grammi. Tutti gli individui meno di 3 anni di età al momento della prova (1996) sono stati esclusi dall’analisi.

analisi statistiche

Test -squared chi di Pearson contenuta nel software SAS® è stata utilizzata per le analisi statistiche correnti, e un valore p due lati <0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Questo è in contrasto con l’originale Destefano et al. [ 14 ] (CDC) di studio, in cui è stato utilizzato un disegno di studio caso-controllo, in cui 3 bambini di controllo sono stati abbinati ad ogni caso bambino e analizzati utilizzando la regressione logistica condizionale dicotomizzata per le cut-off di tre anni a 18, 24 e 36 mesi . Di Pearson chi-quadrato è, in generale, un’analisi più conservativa e quindi scelta per il presente studio. Tuttavia, i nostri risultati sono stati confermati anche utilizzando un disegno di regressione logistica condizionale simile al Destefano et al. [ 14 ] (CDC) di studio. Nel presente studio, le frequenze di casi sono stati determinati per i primi secoli MMR inferiori a rispetto superiore a 18 mesi, 24 mesi e 36 mesi in ogni analisi separata. Quando la contabilità per i casi nella coorte che hanno escluso basso peso alla nascita (<2500 g) i bambini afro-americani, è stato necessario riportare i risultati a 31 mesi anziché 36 mesi al fine di evitare i dati di relazione da categorie di età o “celle” che possedevano meno di 5 persone.

risultati

La tabella  1 mostra la relazione tra tempi MMR e l’autismo di incidenza per l’intera coorte. Come si può osservare, vi è un effetto statisticamente significativo per la coorte a 36 mesi (RR = 1,49, 95% CI: 1,04-2,14, p = 0.0289).Tuttavia, questo risultato sembra essere causato da un rapporto più forte (RR = 1.69, 95% CI: 1,11-2,57, p = 0,0138) visto esclusivamente nei ragazzi. Le ragazze non hanno mostrato alcuna relazione tra autismo e la tempistica MMR in qualsiasi fascia di età studiata.

Tabella 1

analisi esatto di Fisher per l’intera coorte

coorte totale

solo i maschi

solo le femmine

Età cut-off

Rischio relativo

95% CI

p-value

Rischio relativo

95% CI

p-value

Rischio relativo

95% CI

p-value

18 mesi

1.11

0,91-1,36

0.292

1.21

0,96-1,52

0,102

0,822

0,53-1,27

0.375

24 mesi

1.21

0,93-1,57

0,151

1.30

0,96-1,76

0,0826

0,936

0,54-1,62

0,812

36 mesi

1.49 *

1,04-2,14

0,0289

1.69 *

1,11-2,57

0,0138

0,996

0,49-2,04

0.992

* Risultato è statisticamente significativa in base p <0,05.

Quando si cerca specificamente ai bambini afro-americani (Tabella  2 ), il rapporto tra tempi MMR e l’autismo incidenza è diventata più profonda (RR = 2.30, 95% CI: 1,25-4,22, p = 0,0060) a 36 mesi di età. Ancora una volta, questo risultato è stato trovato esclusivamente nei ragazzi che hanno mostrato effetti statisticamente significativi su entrambi i 24 mesi (RR = 1.73, 95% CI: 1.09-2.77, p = 0.0200) e 36 mesi (RR = 3.36, 95% CI: 1,50-7,51 , p = 0,0019), di età. Questo effetto ancora una volta non è stato visto nelle femmine.

Tabella 2

analisi esatto di Fisher per soli bambini africani americani

coorte totale

solo i maschi

solo le femmine

Età cut-off

Rischio relativo

95% CI

p-value

Rischio relativo

95% CI

p-value

Rischio relativo

95% CI

p-value

18 mesi

1.24

0,90-1,70

0.184

1.36

0,95-1,95

0,0880

0,855

0,44-1,68

0,649

24 mesi

1.47

0,99-2,19

0,0562

1.73 *

1,09-2,77

0.0200

0,861

0,40-1,88

0.707

36 mesi

2.30 *

1,25-4,22

0,0060

3.36 *

1,50-7,51

0,0019

1.01

0,38-2,68

0.982

* Risultato è statisticamente significativa in base p <0,05.

La tabella  3 mostra i risultati per l’intera coorte esclusi i bambini afro-americani. Come si può osservare, non vi è alcun effetto statisticamente significativo per una delle sottoclassi in entrambi i sessi di età o di cut-off per MMR assorbimento. Ciò dimostra che l’effetto osservato complessivo è dovuto al “segnale” forte visto esclusivamente nei ragazzi africani americani. In altre parole, il forte, statisticamente significativa relazione tra giovani prima età MMR e maggiore incidenza di autismo nei maschi afro-americani può essere alterando i risultati per le popolazioni più grandi, più generali, che comprendono i maschi afro-americani (ad esempio, tutti i ragazzi e tutti gli afro-americani) a mostrare una “relazione” che in realtà è solo nei maschi afro-americani.

Tabella 3

analisi esatto di Fisher escluso i bambini afro americani

coorte totale

solo i maschi

solo le femmine

Età cut-off

Rischio relativo

95% CI

p-value

Rischio relativo

95% CI

p-value

Rischio relativo

95% CI

p-value

18 mesi

1.06

0,81-1,38

0,668

1.17

0,87-1,58

0.309

0,734

0,41-1,31

0.292

24 mesi

1.06

0,75-1,50

0,745

1.10

0,74-1,62

0,642

0,910

0,41-2,00

0,814

36 mesi

1.13

0,72-1,78

0.588

1.19

0,72-1,97

0,490

0,835

0,28-2,48

0,745

Attraverso indagare i dati demografici di coorte, si è constatato che vi era una maggiore percentuale di basso peso alla nascita afro-americani rispetto a tutta la coorte, in particolare all’interno della porzione della coorte che possedeva uno stato certificato di nascita Georgia. Il numero di persone con un peso alla nascita in 2500 g per gli afroamericani è stata dell’11,9% rispetto alla coorte totale al 8,66%. L’analisi finale è stata completata il bambini americani africani nella coorte “certificato di nascita”, esclusi gli individui basso peso alla nascita (Tabella  4 ). I risultati sono stati ottenuti a 18 mesi, 24 mesi e 31 mesi, piuttosto che 36 mesi, come c’erano casi insufficiente (meno di 5) alla boa 36 mesi per effettuare l’analisi. Anche a 31 mesi, ci sono stati casi insufficiente di donne afro-americane. Così, questi risultati non sono inclusi nell’analisi. Anche escludendo basse individui weigth di nascita, un rapporto è stato visto tra la prima età MMR e l’autismo incidenza a 31 mesi per i maschi americani africani (RR = 2.64, 95% CI: 1,08-6,46, p = 0.0280).

Tabella 4

analisi esatto di Fisher per i bambini africani americani esclusi basso peso alla nascita

coorte totale

solo i maschi

solo le femmine

Età cut-off

Rischio relativo

95% CI

p-value

Rischio relativo

95% CI

p-value

Rischio relativo

95% CI

p-value

18 mesi

0,996

0,66-1,51

0,986

1.06

0,66-1,69

0,819

0,804

0,32-2,00

0,637

24 mesi

1.29

0,76-2,21

0,348

1.53

0,82-2,85

0,178

0.731

0,25-2,14

0,567

31 mesi *

1.85

0,91-3,79

0,0872

2.64

1,08-6,46

0,0280

* 31 mesi di cut-off è stato utilizzato come 36 mesi ha prodotto risultati per i maschi afro-americana con <5 individui per cella nell’analisi.

Discussione

I risultati mostrano una forte relazione tra l’età infantile alla somministrazione della prima MMR e l’autismo incidenza esclusivamente per i ragazzi afro-americani, che potrebbero indicare un ruolo del vaccino nell’eziologia dell’autismo all’interno di questo gruppo di popolazione. Questo particolare analisi non è stata completata in originale Destefano et al. [ 14 ] (CDC) di studio. Anche se lo studio precedente considerata tempi MMR e afro-americani, in generale, è stato osservato nessun effetto statisticamente significativo. Questo è in contrasto con il nostro risultato per gli afroamericani in generale, perché lo studio CDC ha limitato la coorte totale afroamericano per includere solo quegli individui che possedevano uno Stato della Georgia valido certificato di nascita, che ha diminuito la potenza statistica della loro analisi. Sebbene una correlazione statisticamente significativa tra la prima età e l’autismo incidenza MMR è stata osservata in generale (tutte le razze) popolazione all’interno del precedente Destefano et al. [ 14 ] Studio, coautori interpretato questo risultato come un artefatto di “assistenza sanitaria che intendano comportamento”, citando che i bambini autistici avrebbero ricevuto i loro vaccini in precedenza, al fine di iscriversi a Stato di programmi di intervento precoce Georgia. Tuttavia, è altamente improbabile che questo tipo di comportamento potrebbe essere visto esclusivamente nei maschi afro-americani e, quindi, ipotesi alternative deve essere esplorata, compresa la possibilità che il vaccino MMR può essere causalmente collegata ad autismo nei maschi afro-americani.

Va notato che una recente pubblicazione ha dimostrato che la prevalenza di autismo africani americani è maggiore di circa il 25% rispetto a quella dei bianchi [ 15 ]. Questo valore è stato ottenuto quando i dati del CDC sono stati opportunamente analizzati sulla base di status socio-economico. Questo potrebbe essere dovuto a questioni riguardanti lo stato della vitamina D con gli afro-americani, come è stato stimato che la vitamina D sufficienza tra i bianchi è tra il 30-60%, ma è solo il 5-10% tra gli afroamericani [ 16 ]. Patrick et al. [ 17 ] hanno molto recentemente proposto un meccanismo di collegamento tra vitamina D e l’autismo attraverso la produzione selettiva di serotonina nel cervello. Interruzione del sistema serotoninergico è un’osservazione molto coerente con autismo [ 18 ] come la serotonina favorisce un comportamento prosociale e la corretta valutazione dei segnali sociali emozionali [ 19 ].

La vitamina D ha una moltitudine di altre funzioni fisiologiche in vivo. Recettore della vitamina D è stato trovato in molti tessuti diversi, tra cui l’intestino tenue, colon, osteoblasti, attivato linfociti T e B, le cellule delle isole e la maggior parte degli organi del corpo [ 20 ]. La vitamina D è stato anche coinvolto in molti importanti trasformazione fisiologica tra cui la modulazione di T attivati ​​e la funzione dei linfociti B [ 21 , 22 ] e la prevenzione della malattia infiammatoria intestinale [ 23 ]. Abbassare lo stato della vitamina D femmine afro-americani sono più suscettibili di lupus [ 24 ]. Inoltre, Epstein-Barr Virus titoli anticorpali sono significativamente più alti nei giovani africani americani rispetto a rispetto a giovani bianchi [ 25 ], che può essere una conseguenza di insufficienza di vitamina D. Inoltre, le avversità infanzia, che potrebbe essere più diffuso nei ragazzi afro-americani, può avere durata conseguenze immunitarie [ 26 ].

Gallagher et al. [ 27 ] hanno riportato in precedenza per quanto riguarda il vaccino contro l’epatite B e l’autismo nei neonati, in particolare nel periodo di tempo 1997-2002, quando questa serie vaccino conteneva ancora thimerosal. Per quanto riguarda la non-bianchi hanno specificamente indicato in astratto, “ragazzi non-bianchi portavano più a rischio” di ricevere una diagnosi di autismo se hanno ricevuto l’epatite B come neonati. I dati riportati in questo lavoro mostrano un rapporto statisticamente significativo rischio di 5.53 (p = 0.019) per i ragazzi neri in contrasto con ragazzi bianchi che avevano un rischio di 1.87 (p = 0,171), che non era statisticamente significativa, se si considerano l’autismo in quelli i bambini che hanno ricevuto il loro primo vaccino Hep B durante il primo mese di vita.

Una forza di questo studio è che i dati sono stati raccolti MADDSP indipendentemente dal disegno usato nell’analisi. Questi dati sono stati raccolti come parte delle diagnosi individui ricevuto come parte della loro partecipazione al programma di educazione speciale e come tale, i fornitori di servizi sanitari in alcun modo stavano pensando la potenziale associazione tra l’esposizione del vaccino e dei potenziali risultati di salute. Anche questo studio controllato per una possibile associazione tra individui basso peso alla nascita e autismo, come in ultima analisi sulla coorte African American, tutti i bambini di peso alla nascita inferiore a 2500 grammi sono stati eliminati dalla coorte. Anche se è stato dimostrato basso peso alla nascita (LBW) per essere associate ad un aumentato rischio di autismo [ 28 ], informazioni insufficienti esisteva all’interno della popolazione studio per valutare l’effetto di LBW sull’incidenza dell’autismo o qualsiasi interazione tra LBW e la tempistica MMR.

I punti deboli di questo studio comprendono i gruppi di età selezionati per casi di autismo e controlli all’interno del set di dati originale. L’età media di ricevere una diagnosi di autismo stato segnalato (utilizzando Vaccine Safety Datalink del CDC) tra 3,7 [ 29 ] e 4,2 anni di età [ 30 ]. Tuttavia, set di dati del CDC incluso controlli di appena 3 anni di età che avrebbero potuto essere “troppo giovane” per ricevere una diagnosi di autismo. Di conseguenza, vi è una probabilità maggiore del 50% che alcuni dei controlli potrebbero avere successivamente ricevuto una diagnosi di autismo, alterando le analisi al nulla ( “nessun effetto”) ipotesi. Tuttavia, quando l’analisi è stata recompleted utilizzando i controlli che sono stati sei anni di età o più anziani, molto simili sono stati ottenuti risultati (dati non riportati). Inoltre, le informazioni sui tempi di altri vaccini infantili non è stato rilasciato dal CDC e quindi era impossibile controllare questo fattore nell’analisi corrente. Inoltre, fattori socio-economici non sono stati valutati nell’analisi corrente. Quindi, eventuali differenze di “comportamento assistenza sanitaria che intendano” tra gli individui vaccinati contro ontime ritardo non può essere stabilita.

Conclusioni

Il presente studio fornisce nuove prove di una relazione statisticamente significativa tra i tempi del primo vaccino MMR e l’autismo incidenza nei maschi afro-americani. Utilizzando un straight-forward, analisi chi-quadrato di Pearson sulla coorte utilizzato nel Destefano et al. [ 14 ] (CDC) lo studio, i tempi del primo vaccino MMR prima e dopo 24 mesi di età e 36 mesi di età hanno mostrato rischio relativo per le diagnosi di autismo rispettivamente 1.73 e 3.36,. Studi futuri dovrebbero essere completati per valutare ulteriormente il rapporto di prima tempistica MMR e malattie dello sviluppo neurologico, tra cui l’autismo, soprattutto nelle popolazioni meno abbienti.

vaccinazione dei bambini di routine è considerato un importante strumento di salute pubblica nel ridurre la morbilità e la mortalità associata a malattie infettive. Tuttavia, si dovrebbe essere fatto nel programma di vaccinazione Stati Uniti per sottopopolazioni genetiche che possono essere associati con eventi avversi del vaccino. Ulteriori ricerche sono necessarie per comprendere meglio il rapporto tra l’esposizione MMR e l’autismo nei maschi afro-americani.

Abbreviazioni

CDC: 

Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie

CI: 

Intervallo di confidenza

Hep B: 

Vaccino dell’epatite B

MADDSP: 

Programma di sorveglianza disabilità Metropolitan Atlanta Developmental

MMR: 

morbillo-parotite-rosolia

RR: 

Rischio relativo.

dichiarazioni

Ringraziamenti

Il finanziamento per questa ricerca è stato previsto da una borsa di studio messa a fuoco autismo, Inc. I dati per caso e di controllo bambini sono stati forniti in una forma de-identificato dai Centers for Disease Control and Prevention.

Riferimenti

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Uno studio di valutazione in due fasi del rapporto tra la somministrazione del vaccino contenente thimerosal e il rischio di una diagnosi di disturbo dello spettro autistico negli Stati Uniti

  • http://translationalneurodegeneration.biomedcentral.com/articles/10.1186/2047-9158-2-25
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